Новини

Не съществуват проблеми с регулативните стандарти, предвидени за последното тримесечие на годината. Това обявиха от пресцентъра на НЗОК по повод появилата се информация, че направленията за специалисти са орязани с 20%, а тези за изследвания – с 40%. Според касата, разликата между предвидените направления за последното тримесечие на 2014 г. и последното тримесечие на 2013 г. е 2%, както е видно от таблицата:

ІV-то тримесечие 2013 г.                             ІV-то тримесечие 2014 г.
Направления за консултации
със специалист                                                  1 616 359                                                          1 583 098
(общо)

По повод остри случаи                                       1 197 621                                                        1 106 306

Диспансерно наблюдение                                   418 738                                                           476 792

През 2014 г. в Националния рамков договор за медицински дейности (НРД 2014 за МД) Българският лекарски съюз и НЗОК договориха увеличение на цените на прегледите, които институцията заплаща на специалистите в полза на здравноосигурените пациенти. За да бъдат спазени параметрите на Закона за бюджета на НЗОК, увеличението на парите за преглед е за сметка на обема на регулативните стандарти. Намалението на направленията за консултации със специалисти в сравнение с миналата година се дължи и на увеличения брой на диспансеризираните лица, за които се определят задължителни консултации.

От НЗОК информират, че личните лекари и специалистите могат да използват 10% допълнително над определените им за тримесечие регулативни стандарти. Остава и възможността за надвишаване на регулативните стандарти с още 15%, които трябва да се компенсират в следващото тримесечие, а неусвоените направления от предходното тримесечие могат да бъдат усвоени през текущото.

Предвидена е и възможност при неусвоени направления за диспансерно наблюдение те да бъдат прехвърлени за остри случаи. Определен е и резерв в НЗОК и РЗОК, от който да бъдат отпускани допълнителни средства на личните лекари и на специалистите, ако те са заявили такава необходимост.

Бактериалните инфекции на горните и долните дихателни пътища, придобити в обществото, са едни от най-честите причини за търсене на медицинска помощ в развитите държави. Акутният бактериален риносинузит, изострянето на хроничния бронхит и пневмонията са причина за висока болестност. А инфекциите на долните дихателни пътища, особено след вирусна инфекция, са причина и за лоша прогноза.

Подобно на другите респираторни инфекции, пневмониите, придобити в обществото (ППО), зачестяват през есенно-зимния сезон. До голяма степен, това се дължи на увеличаването на вирусните инфекции на горните и долните дихателни пътища, усложнения на които са пневмониите. От много голямо значение за прогнозата на тази инфекция е тежестта на пневмонията и микробиологичното проследяване на пациента. От пациентите с бактериемия, по време на пневмонията умират 19,6%.

Смъртта на всеки пети пациент с бактериемия е сериозно основание за изследване на хемокултури – правило, което често е пренебрегвано у нас. Преценката на общото състояние и особено на съпътстващите заболявания са необходими за взимане на решение за хоспитализация, за интензивността на диагностичните и терапевтичните процедури. Не трябва да се забравя, че етиологичните причинители на инфекциите на горните дихателни пътища и пневмониите, придобити в обществото, много често зависят от преморбидното състояние на пациента. Също така, пневмонии, които се проявяват при пациенти в извънболничната медицина, но хоспитализирани през последните 15 дни, е много вероятно да са вътреболнични пневмонии. При тях микробите причинители са коренно различни, лекарствената резистентност е много висока и терапевтичният подход трябва да е коренно различен.

Етиотропната терапия зависи както от общото състояние на пациента, така и от съпътсващите заболявания и не на последно място – от предхождащата антибиотична терапия. Острият бактериален риносинузит е само около 2% процента от ринитите през есенно-зимния сезон, които в болшинството си са с вирусна етиология /Blondeau, J.M. 2006/. Бактериалният риносинузит обикновено е вторична инфекция, която се появява десетина дни след началото на вирозата. Обикновено ориентировъчно за диагнозата, което налага и микробиологично изследване, е липсата на подобрение в рамките на десет дни на вирусен ринит и влошаването на клиничната му картина след 5-6-ия ден от началото на инфекцията. Патогмонични са симтомите, свързани с появата на болка, влошаване на общото състояние и промяна в харктера на секрецията. Най-чести причинители са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Според ABRS Guidelines, много важно за подхода в антимикробната терапия е условието дали пациентът е бил лекуван през последните 4-6 седмици с антибиотици. Ако инфекцията е лека и когато пациентът не е приемал антибиотици през последните 4-6 седмици, се препоръчва лечение с Amoxicillin (до 4000 mg/ден), Amoxicillin/ Clavulanate, Cefuroxim. При болни със среднотежка инфекция и при тези, които са лекувани с антибиотици през последните седмици, терапията е Amoxicillin/Сlavulanate, Levofloxacin или комбинация на макролиди (Claritromycin) с Amoxicillin. Екзацербацията на хроничния бронхит се причинява отново най-често от пневмококи, хемофилус и мораксела, но тук като етиологично значими микроби се очертават също Staphylococcua aureus, Pseudomonas, Enterobacteriaceae. Това налага не само необходимостта от микробиологично изследване при пневмония, но и по-различен подход при антибиотичната терапия.

Наред със симптомите на екзацербация като повишаване на диспнеята, увеличаване на обема на експекторацията и придобиване на гноевиден вид на експектората, трябва голямо внимание да се обърне на предразполагащите фактори и съпътстващите заболявания у пациента. У нас по-голямата честота на стафилококовите екзацербации се дължи до голяма степен на неетиологичното лечение на грипа.

Високата честота на инфекции, причинени от псевдомонас и ентеробактерии, се дължи на злоупотреба с алкохол и занемарена устна хигиена. При екзацербация на хроничен бронхит, без рискови фактори, се препоръчва лечение с Claritromycin, Amoxicillin, Doxycyclin, Trimetoprim/Sulfamethoxazole. При хроничен бронхит, съчетан с рискови фактори, се препоръчват хинолони – Levofloxacin или Amoxicillin/Clavulanate.

Чайкафарма Висококачествените Лекарства предлага на бългаския пазар следните антибиотици с търговски наименования:

JF 491 Climox (Amoxicillin/Clavulanic acid ) 875mg/125mg x 14 tabl.
JF 509 Lifurox (Cefuroxime) 500 mg x 10 tabl.
JF 499 Levor (Levofloxacin) 500 mg x 10 tabl.
JF 400 Klacar (Clarithromycin) 500 mg x 14 tabl.
JF 515 Klacar XL (Clarithromycin) 500 mg x 7 tabl.

Цената на всички изброени антибиотици е 14.99 лв.

Доц. д-р Сотир Марчев, дм, е роден е през 1961 г. в Благоевград. Завършва със златен медал английска гимназия, а след това също с отличен успех и Медицинския университет в София. Има две специалности – по вътрешни болести и по кардиология. Специализирал е ехокардиография и инвазивна кардиология и електрофизиология във Виена, Осака, Белград. Има акредитация по ехокардиография от Европейското кардиологично дружество, чийто почетен член е. Доцент по кардиология към Медицинския университет в Плевен.

– Доц. Марчев, сърдечните болести са съдбоносни за отделния човек, но понякога влияят и върху историята. Кой е българският пример?
– Точно преди 1000 г. на 6 октомври 1014 г. цар Самуил, виждайки ослепената си армия, умира внезапно. След смъртта му Първото българско царство пада бързо под византийска власт. И може да се каже, че това променя хода на историята.

– От какво умират хората при внезапен стрес?
– Това е много експлоатирана тема в телевизионните сериали и чест повод за страх в ежедневието. Наскоро видях мой пациент нервно да тъпче пред дома си. Какво правиш, питам го. „Играе любимият ми футболен отбор и сега са дузпите. Излязох, да не гледам, за да не получа следващ инфаркт“, обяснява той. И наистина по време на футболни мачове се е случвало да изнесат някого от публиката на носилка. Наскоро от ефира четоха писмо на мексикански писател, чийто дядо през 1994 г. починал, като видял Стоичков да вкарва гол на Мексико.

– Щеше ли да е жив и днес, ако не беше гледал?
– От 1994 г. съвременната кардиология знае отговора. На 17 януари бе разтърсен от голямо земетресение Лос Анджелис – най-богатият град на най-богатия щат (Калифорния), на най-богатата държава (САЩ). Земетресенията са пример за въздействието на внезапния стрес върху здравето. По време на трус някои пациенти са с холтери за артериално налягане или за ЕКГ върху тялото си. От записи в апаратите се вижда как при пациенти пулсът от 85 в минута стига до 160, когато земята се люшва.
Има и записи как артериалното налягане се покачва от 130/80 преди земетресението до 160/120 по време на труса. Тогава щетите бяха големи, срутиха се постройки, мостове, естакади. Фалираха застрахователи и презастрахователи. В деня на земетресението броят на пациентите с инфаркт беше чувствително по-голям, отколкото на този ден в предишни години, когато не е имало земетресение. Но в следващите седмици след труса броят на инфарктите се оказва по-малък, отколкото на тези дни в миналите години. Изводът е, че големият внезапен стрес от земетресението е причинил инфаркти на хората, които така или иначе са щели да получат инфаркт през следващите седмици. Стресът е провокирал тези инфаркти да се случат при земетресението.

– Има ли и други безспорни примери?
– Голямото земетресение (9-а степен по Рихтер) в Япония на 11 март 2012 г. Случаите на остър коронарен синдром бяха рязко повишени след земетресението за сметка на понижаването на броя им три месеца по-късно под обичайното. Казано директно, отговорът на горния въпрос е: ядосваме се, не ядосваме се – разликата е 3 месеца живот. Пациентите, починали по време на напрежението от футболния мач, най-вероятно са щели да получат инфаркт през следващите седмици. Цар Самуил е бил на около 70 г. и дори битката при Ключ да се беше развила другояче, вероятно пак би получил сърдечен инцидент малко по-късно.

– В практиката си наблюдавали ли сте лично ефектите от стрес?
– Най-пресният пример е от 24 май тази година, когато стана земетресение и у нас. Събрахме холтерите на пациентите от болниците на Българския кардиологичен институт по време на труса. Отделните хора реагират индивидуално, аналогично на това как всеки от тях се плаши от земетресение. При всички пулсът се покачва, но обичайните промени са например от пулс 65 в минута преди земетресението до 90 в минута при труса.
Всичко казано дотук се отнася, разбира се, само за внезапния стрес и за исхемичната болест на сърцето. Статистиката от земетресението в Япония през март 2012 г. показа, че за разлика от острия коронарен синдром, при който първоначалното повишение на случаите се компенсира от следващо понижение, при случаите на сърдечна недостатъчност се наблюдава само повишение и никакво компенсаторно понижение по-късно.

– Как внезапният стрес причинява сърдечна недостатъчност?
– Повече данни имаме за ефекта на внезапния стрес върху жените. Обикновено възрастни жени при лоши новини получават преходна сърдечна недостатъчност и единици от тях умират. Най-често след 3-4 седмици почти всички се възстановяват. Това заболяване се нарича стресова кардиомиопатия. То за първи път беше открито в Япония през 1990 г. При него по време на заболяването лявата камера на сърцето заприличва на амфора.
Обаче в японската история си нямат нито амфори, нито делви и затова наричат болестта тако-цубо – японски съд, който най-много прилича на амфора. Използва се за лов на октоподи. „Тако“ значи октопод, „цубо“ – чаша. Това заболяване го описахме в България за първи път през 2006 г. и оттогава насам се диагностицира все по-масово. Най-често пациентките са възрастни жени, обикновено след негативни новини. Например една от болните получава ултимативeн срок да върне заем, а няма пари. Друга, която беше изгубила дъщеря си и сама се грижеше за внучката си, е изненадана от 16-годишното момиче със съобщението, че е бременно. Трета пациентка беше внезапно загубила съпруга си. На друга мъжът изневерил и разбрало цялото село…

– Женска диагноза?
– Доста по-рядко се случва при мъже и при млади хора. Например млад тенекеджия беше получил тако-цубо кардиомиопатия, когато работодателят му, бързайки да предаде някакъв строителен обект, го пратил да работи върху мокър и хлъзгав покрив.
При стресова кардиомиопатия болният има ЕКГ и лабораторни изследвания като при остър инфаркт, но инвазивното изследване показва, че кръвоносните му съдове са проходими. Ако не се направи инвазивно изследване, всички си мислят, че това е било инфаркт. Причинява се от стресовите хормони – адреналин и норадреналин, които директно въздействат върху сърдечния мускул. Този стрес при мъже – както при цар Самуил, може да доведе до внезапна смърт. При жени без исхемична болест на сърцето и с чисти коронарни съдове се включва защитен механизъм и мускулните клетки престават да реагират на стресовите хормони. Така възниква тако-цубо кардиомиопатията.
Лошата новина е, че стресът наистина може да разбие сърце, а добрата – че обикновено това отминава само за няколко седмици.

– Съветът да не се ядосваме е лесен за даване, но труден за спазване. Какво друго може да предложи медицината?
– През 1988 г. Нобеловият комитет присъжда Нобеловата награда по медицина на сър Джеймс Блек затова, че е открил първия Н2-блокер (симетидин) и първия бета-блокер (пропранолол). За тези му открития британската кралица го обявява за рицар и оттам – титлата сър. Бета-блокерите са лекарства, които блокират пътя на нервите от мозъка до тялото.
Човек пак се ядосва, но този стрес не достига до органите му При всички олимпийски дисциплини, свързани със стрелба (биатлон, спортна стрелба и др.), бета-блокерите се смятат за допинг и са забранени. Стресът от състезанието не достига до ръката на стрелеца и той стреля по-точно (казано на медицински език бета-блокерите намаляват периферния тремор). При млади мъже бета-блокерите имат един значим страничен ефект. Ако видят красива гола жена, възбудата в мозъка им не достига до половия им член, т.е. бета-блокерите могат да причинят еректилна
дисфункция Разбира се, при жени този страничен ефект го няма.
Бета-блокерите намаляват внезапната смърт след прекаран миокарден инфаркт. Но не всички. Бета-блокерите, които намаляват внезапната смърт, са мастноразтворими и влизат в централната нервна система. Тези, които нямат профилактичен ефект, са водоразтворими и не влизат в централната нервна система. По отношение на внезапната смърт съвременната кардиология гледа на мозъка като на спусъка, а на сърцето като на мишената. Или както казва народът, „всички си патим от главата“.

Интервю с Доц. д-р Сотир Марчев, дм (04.10.2014; Любомира Николаева; 24 часа)

Хората искат контрол върху здравната система, но не си дават труд да го осъществяват лично, дори и когато подобна възможност им е осигурена. Това става ясно от справка на НЗОК за издадените кодове за достъп до личните здравни досиета.

От въвеждането на услугата през април миналата година до сега едва 16 309 души са поискали издаване на уникален код за достъп (УКД). Нещо повече – данните за поискалите УКД само през тази година показват, че интересът към услугата спада: за периода януари – 6-ти октомври са издадени 5352 УКД.

Здравната каса предостави тази информация във връзка с постъпили през последните дни сигнали на граждани, че в електронните им здравни досиета са нанесени неверни данни.

От касата припомнят още, че дори и хората с прекъснати здравноосигурителни права имат възможност да поискат и получат УКД и чрез него – достъп до информацията за ползваната от тях медицинска и дентална помощ през последните шест години.

В електронното здравно досие се съхранява информация за извършен избор на личен лекар на всеки гражданин (от 2000 г. до момента), както и за извършените и отчетени за него дейности от личния лекар, лекарите специалисти, болничните заведения, лабораториите и аптеките – от 2009 г. до сега.

В електронното здравно досие има информация и за извършените и отчетени дейности от изпълнителите на дентална помощ, както и информация за издадените европейски здравноосигурителни карти.

От НЗОК отбелязват още, че за всяко несъответствие между получена медицинска помощ и отразените дейности в електронното здравно досие, здравноосигурените могат да подадат жалба в РЗОК.

„Така всеки здравноосигурен има възможността сам да контролира дали са използвани по предназначение парите му за здраве, които той е внасял под формата на здравна осигуровка, и да съдейства на практика да се осъществява контролът на гражданското общество в полза на обществения интерес“, посочват още от здравната каса.

Здравното министерство ще купи близо 40 000 ваксини за 4,27 млн. лв. без търг, а чрез процедура за пряко договаряне. Целта е да овладее кризата с 6-валентните имунизации.

До нея се стигна, тъй като единствената фирма, която се яви на търга през лятото и го спечели, не достави ваксината. Става дума за една от двете включени в позитивния списък 6-валентни ваксини, която е под формата на инжекция. Фирмата обаче предложи да осигури количества, които са във флакон. Само че този вид не фигурира в платения списък.

Министърът спря изпълнението на поръчката, тъй като в противен случай би извършил закононарушение. Но в последния ден от срока за обжалване – 8 октомври т.г., фирмата доставчик подаде жалба в Комисията за защита на конкуренцията срещу решението на д-р Ненков. Докато се разглежда случаят, МЗ не може да купи ваксини и хиляди новородени не могат да бъдат имунизирани.

„Взех решение да стъпя на чл. 90 от Закона на обществените поръчки, който позволява при екстремна ситуация да се пристъпи към директно договаряне, независимо от обжалването на търговеца“, обясни д-р Ненков.
Така на сайта на МЗ (пак на 8 октомври) се появява процедура за прякото договаряне, където обаче е поместена само една покана – към втория производител. „Само той отговаря на условията, тъй като първият производител обжалва и каза, че до лятото не може да достави 6-валентни ваксини, така че няма кого друг да поканим” (в платения списък има само 2 ваксини на двата производителя), обясниха от МЗ.

Ако пак се стигне до обжалване и ако Ненков бъде осъден, санкцията ще е персонална глоба от 15 000 лв. „Прецених, че мога да изтегля потребителски кредит и да я платя, но не мога да си позволя някой да поставя мен и МЗ на колене“, каза министърът. Заместниците му и една пациентска организация обещаха и те да дадат пари, ако се стигне до осъждане. „За да решим казуса, ще търсим и Световната здравна организация, и ЮНЕСКО“, каза Ненков.

Екипът му предрича нова криза с ваксините и в началото на 2015 г., тъй като имунизационният календар за догодина още не е готов. „Срещу него в МЗ има отпор с мотива, че промените, които предлагаме, ги няма никъде по света. А не е така“, отсече Ненков. Той иска в имунизационния календар да се опишат заболяванията, на които децата в България задължително подлежат на имунизация, а не да се посочва видът на ваксините, предпазващ от тези болести. По този начин, даже и някоя ваксина да липсва, ще има начин да се направи обществена поръчка за друга и българчета да не останат без защита.

В момента в Регионалните здравни инспекции има достатъчно 4-валентни ваксини, с които могат да се имунизират новородените. А имунизацията срещу хепатит В може да се поставя допълнително, докато не се осигури нова доставка на 6-валентната ваксина. „Реимунизацията на 6-годишните ще бъде забавена, което по никакъв начин не се отразява здравословно на децата“, увери д-р Ненков.