Новини

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което връщането на стомашно съдържимо в хранопровода предизвиква притеснителни симтоми или усложнения. Страданието възниква поради нарушаване на съществуващите антирефлуксни механизми, които нормално възпрепятстват попадането на стомашно съдържимо в хранопровода. Рефлуксът сам по себе си не е болестно състояние. Около половината от популацията има подобни оплаквания поне веднъж месечно. За патологични се приемат симптомите, възникващи два и повече пъти седмично, продължаващи повече от два-три месеца. Рефлуксната болест може да е съчетана с видими лигавични увреждания в хранопровода, но често лигавицата е интактна. При наличие на нарушения в целостта на лигавицата приемаме страданието за рефлукс езофагит, а при липса на видими лезии – за неерозивна рефлуксна болест.

Основният и най-чест симптом на ГЕРБ са киселините и паренето зад гръдната кост. Връщането на стомашно съдържимо в хранопровода, а и до устата, е също нерядък симптом. Киселините и паренето обикновено започват от епигастриума и се разпространяват зад гръдната кост, като могат да се излъчват към гърдите и шията, а по-рядко и към гърба. Оплакванията най-често са след нахранване, особено при по-обилен прием на храна и при диетични грешки с консумация на пикантна храна, цитрусови плодове, мазнини, концентрирани захарни храни, шоколад (мазен и сладък) и алкохол. В легнало положение и при навеждане на горната част на тялото киселините се засилват. Те са симптом с ниска чувствителност, но висока специфичност за наличие на ГЕРБ. Обикновено заболяване се дефинира, когато има оплаквания два или повече пъти седмично, но по-рядката поява не изключва наличието на здравословен проблем.

Честотата и интензивността на киселините рядко корелира с тежестта на лигавичната увреда. Болката е по-рядка и често е проява на по-изразено увреждане на хранопровода. Около 30% от пациентите имат различно изразена дисфагия. Обикновено оплакванията са леки, възникват бавно, предимно при консумация на твърда храни, и понякога постепенно се засилват. Затрудненото преглъщане сравнително рядко се дължи на истински стенози, като при тях има дисфагия и при прием на течности. Дисфагията може да се съчетава и с одинофагия. Тя е алармиращ симптом и налага екзактна диагноза за изключване на неоплазма. Оригване, хълцане и повръщане също се наблюдават при рефлуксната болест.

Понякога болни дори с изразени ерозивни възпалителни промени в хранопровода нямат оплаквания. Това обикновено са възрастни пациенти, като при тях често се проявяват направо усложнения на ГЕРБ.

Извънхранопроводна проява на ГЕРБ е гръдната болка, като понякога диференциалната диагноза с ангина пекторис е трудна. Наличието на хронична кашлица и астма налага разграничаване между белодробни страдания и рефлуксна болест. Около 30% от болните с астма, предизвикана от рефлукс, нямат промени в хранопровода. В тези случаи понякога се налага диагноза екс ювантибус с прилагане на инхибитори на протонната помпа. Това е оправдано, особено при липса на адекватно повлияване от типичното лечение с бронходилататори и кортикостероиди. Рефлуксът може да предизвика хроничен фарингит, т. нар. рефлуксен ларингит, синузити и увреждания на зъбния емайл.

Диагнозата на ГЕРБ най-често се базира на клиничната картина. Оплакванията от киселини, парене зад гръдната кост и връщане на стомашно съдържимо за дълъг период от време предполагат с голяма вероятност наличието на ГЕРБ.

Контрастното рентгеново изследване на хранопровода може да установи наличието на хиатална херния, както и патологичен рефлукс, и да изключи напреднала неоплазма, но не допринася за изясняване на фините промени по лигавицата. 18- или 24-часовата рН-метрия с отчитане на времето с рН под 4 (нормално от 4 до 5, 5%) може да е полезна за диагностициране на рефлуксната болест. Ендоскопското изследване най-добре диагностицира степента на увреждане, наличието на усложнения, а възможността за взимане на биопсии позволява пълното изясняване на състоянието на лигавицата. Около 70% от пациентите с ГЕРБ нямат ендоскопски промени. Това по-често са жени, без хиатална херния и без обезитас.

Неерозивната рефлуксна болест обичайно не предизвиква усложнения. Най-честите бенигнени усложнения на рефлукс езофагита са пептичната язва с кръвоизлив или перфорация. Кървене може да възникне от ерозивните промени и без наличие на язва. Клинично значимо кървене се съобщава при 7% до 18% от пациентите и може да предизвика железонедоимъчна анемия. Пептичната стриктура на хранопровода възниква след продължителни рефлуксни оплаквания, най-често при възрастни мъже в резултат на неадекватно предхождащо лечение.

Баретовият хранопровод е усложнение на рефлуксната болест, което се изразява в развитие на стомашна лигавица (стомашна метаплазия) в долната част на хранопровода и може да бъде преканцероза при наличие на метаплазия

Лечението на ГЕРБ се осъществява с няколко групи медикаменти. Антицидите и алгинатите са най-старите.

Основните медикаменти за лечение на ГЕРБ са тези, намаляващи стомашната киселинна секреция. H2-рецепторните антагонисти потискат солнокиселата секреция, като обратимо се конкурират с хистамина за залавяне на H2-рецепторите на базолатералната повърхност на париеталните клетки. Повечето H2-блокери преминават плацентата, затова употребата им по време на бременност трябва да е с повишено внимание. Бързото развитие на толерантност (в рамките на 7–14 дни) и загубата на супресивен ефект върху стомашната киселинност обясняват често незадоволителните резултати при лечение на пациенти с ГЕРБ.

Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са най-ефективните медикаменти за лечение на ГЕРБ. Такъв ИПП е Lansoprazole. Неговият активен метаболит се свързва необратимо с Н+-К+-АТФ-ази на париеталните клетки и блокира секрецията на протони. Тъй като това е финалната стъпка от образуването на солна киселина, Lansoprazole ефективно потиска стомашната киселинност независимо от други стимулиращи фактори. В обичайните дозировки този медикамент намалява стомашната киселинност (базална и стимулирана) с 80–90%. Последните проучвания върху ефекта на дълготрайната киселинна супресия на стомаха сочат, че Lansoprasole рядко има странични действия.

В аптечната мрежа вече може да бъде намерен най-новият продукт на Чайкафарма Висококачествените Лекарства – LanzAcid:

LanzAcid (Lansoprolol) – инхибитор на протонната помпа.

LanzAcid се препоръчва при заболявания, при които е показано инхибиране на повишена секреция на солна киселина:

• Лечение на дуоденална и стомашна язва;
• Гастроезофагеална рефлуксна болест;
• Ерадикация на Helicobacter pylori (комбинация с антибиотици – Klacar);
• Синдром на Zollinger-Ellison и други състояния с повишена секреция на стомашна киселина;
• Лечение на свързани с НСПВС доброкачествени стомашни и дуоденални язви при пациенти, изискващи продължително лечение с НСПВС;
• Профилактично лечение при прием на НСПВС;
• Симптоматична гастроезофагеална рефлуксна болест.

Най-изгодната цена за месечна терапия с инхиботор на протонната помпа е на LanzAcid – 9.75 лв. За всички останали продукти от същия терапевтичен клас пациентът трябва да доплати за месечно лечение между 11 лв. и 46 лв.

След 10-месечно забавяне държавното обвинение изплати 100 000 лева обезщетение на трима лекари, обвинени за смъртта на 5-месечната Мария в пазарджишката болница преди седем години. Тогава детето почина от сепсис след 5-дневен престой, а за смъртта му бяха обвинени лекарите, които по различно време са били на дежурство в клиниката, припомня изданието.

В хода на делото седморна съдебномедицинска експертиза от национални консултанти доказва, че лекарите са невинни. След продължителен съдебен процес медиците са оправдани на всички инстанции. И тримата на свой ред завеждат дело по Закона за отговорността на държавата и общините срещу прокуратурата заради несправедливите обвинения, което печелят заради преживения стрес и унижения.

Преди дни лекарите Георги Павлов и Таня Данева взеха по 40 000 лв., а колегата им Петьо Хаджийски – 20 000 лв. Окончателното решение на Върховния касационен съд беше произнесено още през януари, но изплащането на обезщетението се забави, защото в сметките на прокуратурата нямаше достатъчно средства. Обезщетението, определено от магистратите, е сред значимите суми по подобен род дела у нас.

„Чувствам се удовлетворен, защото беше доказано, че сме направили всичко, което е нужно, за да помогнем на детето“, заяви д-р Георги Павлов. Той обаче с болка си припомня стреса, в който е бил изпаднал след повдигане на обвинението. „Чудех се дали въобще да продължа да се занимавам с медицина. Бях спрял да се явявам на изпити по специализацията си и се дипломирах чак когато ни оправдаха. Започнах да пуша страшно много и си докарах проблеми със сърцето“, споделя педиатърът.

Дали парите могат да бъдат компенсация за преживяното е трудно да прецени. Още не може да заличи спомена от обвинителните погледи и подозрението на колегите си и хората.

Другите двама лекари – д-р Данева и д-р Хаджийски, странят от всякаква публичност. Те отдавна са напуснали Пазарджик и работят в Пловдив в опит да уредят живота си наново.

В България няма легална дефиниция на понятието „лекарска” или „медицинска” грешка, а липсата на специална нормативна уредба категорично налага преди да бъде създадена такава, да се пристъпи към широк и задълбочен обществен дебат с участието на всички заинтересовани страни. Нарастващите съдебни казуси относно професионалната отговорност на лекарите в извънболничната помощ е повод да Ви представим извадка от предложението на застрахователно дружество „Далл Богг – Живот и Здраве”: ПРОФЕСИОНАЛНА ОТГОВОРНОСТ НА МЕДИЦИНСКИ ПЕРСОНАЛ – подходящо за общопрактикуващи лекари и специалисти в извънболничната помощ.

Повече информация можете да получите на dallbogg.com или на тел. 0700 16 406

Медикаментът е с най-изгодна цена за месечна терапия с инхиботор на протонната помпа – 9.75 лв. За всички останали продукти от същия терапевтичен клас пациентът трябва да доплати за месечно лечение между 11 лв. и 46 лв.

Действието на LanzAcid (Lansoprolol) се изразява в понижаването на количеството на отделяните в стомаха киселини. Препоръчва се при заболявания, при които е показано инхибиране на повишена секреция на солна киселина :

• Лечение на дуоденална и стомашна язва;
• Гастроезофагеална рефлуксна болест;
• Ерадикация на Helicobacter pylori (комбинация с антибиотици – Klacar);
• Синдром на Zollinger-Ellison и други състояния с повишена секреция на стомашна киселина;
• Лечение на свързани с НСПВС доброкачествени стомашни и дуоденални язви при пациенти, изискващи продължително лечение с НСПВС;
• Профилактично лечение при прием на НСПВС;
• Симптоматична гастроезофагеална рефлуксна болест.

Повече за гастроезофагеалната рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което връщането на стомашно съдържимо в хранопровода предизвиква притеснителни симтоми или усложнения. Страданието възниква поради нарушаване на съществуващите антирефлуксни механизми, които нормално възпрепятстват попадането на стомашно съдържимо в хранопровода. Рефлуксът сам по себе си не е болестно състояние. Около половината от популацията има подобни оплаквания поне веднъж месечно. За патологични се приемат симптомите, възникващи два и повече пъти седмично, продължаващи повече от два-три месеца. Рефлуксната болест може да е съчетана с видими лигавични увреждания в хранопровода, но често лигавицата е интактна. При наличие на нарушения в целостта на лигавицата приемаме страданието за рефлукс езофагит, а при липса на видими лезии – за неерозивна рефлуксна болест.

Основният и най-чест симптом на ГЕРБ са киселините и паренето зад гръдната кост. Връщането на стомашно съдържимо в хранопровода, а и до устата, е също нерядък симптом. Киселините и паренето обикновено започват от епигастриума и се разпространяват зад гръдната кост, като могат да се излъчват към гърдите и шията, а по-рядко и към гърба. Оплакванията най-често са след нахранване, особено при по-обилен прием на храна и при диетични грешки с консумация на пикантна храна, цитрусови плодове, мазнини, концентрирани захарни храни, шоколад (мазен и сладък) и алкохол. В легнало положение и при навеждане на горната част на тялото киселините се засилват. Те са симптом с ниска чувствителност, но висока специфичност за наличие на ГЕРБ. Обикновено заболяване се дефинира, когато има оплаквания два или повече пъти седмично, но по-рядката поява не изключва наличието на здравословен проблем.

Честотата и интензивността на киселините рядко корелира с тежестта на лигавичната увреда. Болката е по-рядка и често е проява на по-изразено увреждане на хранопровода. Около 30% от пациентите имат различно изразена дисфагия. Обикновено оплакванията са леки, възникват бавно, предимно при консумация на твърда храни, и понякога постепенно се засилват. Затрудненото преглъщане сравнително рядко се дължи на истински стенози, като при тях има дисфагия и при прием на течности. Дисфагията може да се съчетава и с одинофагия. Тя е алармиращ симптом и налага екзактна диагноза за изключване на неоплазма. Оригване, хълцане и повръщане също се наблюдават при рефлуксната болест.

Понякога болни дори с изразени ерозивни възпалителни промени в хранопровода нямат оплаквания. Това обикновено са възрастни пациенти, като при тях често се проявяват направо усложнения на ГЕРБ.

Извънхранопроводна проява на ГЕРБ е гръдната болка, като понякога диференциалната диагноза с ангина пекторис е трудна. Наличието на хронична кашлица и астма налага разграничаване между белодробни страдания и рефлуксна болест. Около 30% от болните с астма, предизвикана от рефлукс, нямат промени в хранопровода. В тези случаи понякога се налага диагноза екс ювантибус с прилагане на инхибитори на протонната помпа. Това е оправдано, особено при липса на адекватно повлияване от типичното лечение с бронходилататори и кортикостероиди. Рефлуксът може да предизвика хроничен фарингит, т. нар. рефлуксен ларингит, синузити и увреждания на зъбния емайл.

Диагнозата на ГЕРБ най-често се базира на клиничната картина. Оплакванията от киселини, парене зад гръдната кост и връщане на стомашно съдържимо за дълъг период от време предполагат с голяма вероятност наличието на ГЕРБ.

Контрастното рентгеново изследване на хранопровода може да установи наличието на хиатална херния, както и патологичен рефлукс, и да изключи напреднала неоплазма, но не допринася за изясняване на фините промени по лигавицата. 18- или 24-часовата рН-метрия с отчитане на времето с рН под 4 (нормално от 4 до 5, 5%) може да е полезна за диагностициране на рефлуксната болест. Ендоскопското изследване най-добре диагностицира степента на увреждане, наличието на усложнения, а възможността за взимане на биопсии позволява пълното изясняване на състоянието на лигавицата. Около 70% от пациентите с ГЕРБ нямат ендоскопски промени. Това по-често са жени, без хиатална херния и без обезитас.

Неерозивната рефлуксна болест обичайно не предизвиква усложнения. Най-честите бенигнени усложнения на рефлукс езофагита са пептичната язва с кръвоизлив или перфорация. Кървене може да възникне от ерозивните промени и без наличие на язва. Клинично значимо кървене се съобщава при 7% до 18% от пациентите и може да предизвика железонедоимъчна анемия. Пептичната стриктура на хранопровода възниква след продължителни рефлуксни оплаквания, най-често при възрастни мъже в резултат на неадекватно предхождащо лечение.

Баретовият хранопровод е усложнение на рефлуксната болест, което се изразява в развитие на стомашна лигавица (стомашна метаплазия) в долната част на хранопровода и може да бъде преканцероза при наличие на метаплазия

Лечението на ГЕРБ се осъществява с няколко групи медикаменти. Антицидите и алгинатите са най-старите.

Основните медикаменти за лечение на ГЕРБ са тези, намаляващи стомашната киселинна секреция. H2-рецепторните антагонисти потискат солнокиселата секреция, като обратимо се конкурират с хистамина за залавяне на H2-рецепторите на базолатералната повърхност на париеталните клетки. Повечето H2-блокери преминават плацентата, затова употребата им по време на бременност трябва да е с повишено внимание. Бързото развитие на толерантност (в рамките на 7–14 дни) и загубата на супресивен ефект върху стомашната киселинност обясняват често незадоволителните резултати при лечение на пациенти с ГЕРБ.

Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са най-ефективните медикаменти за лечение на ГЕРБ. Такъв ИПП е Lansoprazole. Неговият активен метаболит се свързва необратимо с Н+-К+-АТФ-ази на париеталните клетки и блокира секрецията на протони. Тъй като това е финалната стъпка от образуването на солна киселина, Lansoprazole ефективно потиска стомашната киселинност независимо от други стимулиращи фактори. В обичайните дозировки този медикамент намалява стомашната киселинност (базална и стимулирана) с 80–90%. Последните проучвания върху ефекта на дълготрайната киселинна супресия на стомаха сочат, че Lansoprasole рядко има странични действия.

Коментар на д-р Стойчо Кацаров, председател на УС на Центъра за защита правата в здравеопазването

Казват така: Болниците са търговски дружества и това пречи на медицинската помощ. Защо и с какво пречи? Няма обяснение. Не е и нужно. Стана като заклинание, рефрен, който можете да чуете преди и след избори, между избори и по време на избори.

Когато едно нещо десет души го повторят десет пъти и го напишат десет медии, то вече не се нуждае от доказване. Може спокойно да се впише в предизборните програми. Даже и в управленските.

Обаче никой още не се е сетил какви трябва да са болниците, щом няма да са търговски дружества. За това и никой не казва. Или разчитат на изненада? Обаче и никой не пита, сякаш всички са наясно. Ама не са.

Е, какви да са болниците? Може ли да са кооперации? Може ли да са граждански дружества? А юридически лице с нестопанска цел?

Всъщност, законът и сега позволява болниците да се регистрират като кооперации. Нищо не пречи на здравния министър да пререгистрира примерно Александровска, Пирогов, ИСУЛ и всичките окръжни болници в кооперации. Законът го позволява. Позволява и на собствениците на коя да е частна болница да станат кооперации. Ама не са. И никой не го прави.

Търговският закон пречел, защото „карал болниците да са на печалба“. Това ли било? Тогава напишете закон, който ще ги кара да са на загуба. Ама не искате да са на загуба.

Търговският закон правел така, че болниците да трупат дългове. Болницата с най-големи дългове – 120 милиона лева, е ВМА и тя не е търговско дружество. Нея кой я кара да трупа дългове?

Болниците не можели да се регистрират по ДДС, затова трупали задължения. Моля, моля, болниците не се регистрират по ДДС не заради, а въпреки Търговския закон – заради забрана в Закона за ДДС. Така се спестяват 20% разходи на НЗОК.

Здравето не било стока. Разбира се, че не е. Нито една болница не продава здраве. Те продават медицински услуги. За разлика от здравето, тези услуги са стока. Те струват пари – за заплати, осигуровки, за лекарства, за рентгенови и ехографски апарати, за хирургични инструменти, за ръкавици, престилки, храна за болните, отопление за болните, за горива, за електроенергия пр. И това няма абсолютно нищо общо с Търговския закон. Както и да регистрирате болниците, разходите са си разходи и някой, било то МЗ, НЗОК или самите пациенти, ще трябва да ги плати, иначе… Иначе няма да има медицинска помощ.

„Изгонете търговците от храма!“ Няма проблем. Само че в храма не включват системи, не дават анестезия, не правят литотрипсия или екстракорпорално кръвообращение. В храма палят свещи, а напоследък даже не са от восък.

Търговските дружества можели да фалират. Така е и слава Богу. Не само, че няма нищо лошо, но даже е много полезно лошо управляваните дружества да фалират. Впрочем, една от причините да има много болници в България е, че държавата не позволява фалит на собствените ѝ такива. Дали като ги защитава от кредиторите, или като ги субсидира, все едно. От друга страна, ако можеше, би фалирала всички частни и повечето общински. До сега не успя, но опитите продължават.

Истинската причина за проблемите не е търговската регистрация на болниците, а това, че самата държава, чрез нейните органи, нарушава свободната конкуренция и толерира едни за сметка на други.

Истината е, че търговската регистрация дава свобода на лекарите, колкото и да е ограничена впоследствие от множество други разпоредби. Тези, които искат отмяна на търговската регистрация, всъщност искат – макар да не смеят да го кажат на глас – министърът на здравеопазването отново да стане работодател на всички лекари. Искат строга йерархия, подчинение, покорство и послушание.

Логично, властта е лоша само за онези…които не я притежават.

От премахването на търговската регистрация на болниците ще спечелят единствено притежателите на властта. Всички останали ще загубят. Най-много – пациентите.

На заседание миналата седмица правителството одобри промени в Наредбата за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване, свързани с въвеждането от 1 януари 2015 г. на електронен болничен лист. Това съобщиха от пресцентъра на Министерски съвет. Според измененията данните, приети в електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им, се взимат предвид при преценката на правото и определянето на размера на паричните обезщетения и помощи.

Регламентират се субектите, които представят данните, съдържащи се в издадените болнични листове в НОИ – лекуващите лекари, както и лекарските консултативни комисии чрез лечебните заведения, към които са създадени.

За осигурителите и самоосигуряващите се лица отпада задължението да проверяват дали представените им болнични листове са издадени в съответствие с нормативната уредба. Отпада и изискването към болничните листове на лицата, ползващи отпуск при смърт или тежко заболяване на майката на дете до 2 години, да се представя протокол на ЛКК или препис-извлечение от акта за смърт. И в двата случая документите ще се събират служебно.

Прецизират се правоимащите лица и подлежащите на представяне документи, както и началният момент, от който тече срокът за изплащане на обезщетенията, в зависимост от това дали изплащането става въз основа на данните от издадените болнични листове и на документи, които се представят в съответното териториално поделение на НОИ, или само въз основа на документи.