Новини

Поредната година, в която за здраве се залагат много по-малко пари от тези, които се очаква да се потребят, и след това се налага бюджетът на основния платец – здравната каса, да се актуализира или да се отлагат плащания, отминава. Това е поредната година, в която начело на сектора се сменя трети министър само за няколко месеца. Наследството от времето на Таня Андреева беше една година писане на толкова лош законопроект, че в крайна сметка не беше гласуван и подкрепен дори от собствената ѝ коалиция. Както и стачка в Спешна помощ, множество неуместни кадрови рокади и опити за уволнения, безбройни обществени поръчки, които впоследствие бяха отменени, и една неразрешена криза, заради която дълго време липсваха ваксини от задължителния имунизационен календар.

Заложеният в началото на годината дефицит от около 400 млн. лв. в бюджета на здравната каса принуди депутатите да гласуват две поредни актуализации на средствата на Националната здравноосигурителна каса. От своя страна тя представи стряскащи анализи за състоянието на здравния сектор и начерта основните проблеми в системата.

Новият екип на здравното министерство е изправен пред предизвикателството да направи спешната помощ работеща, да удовлетвори огромните обществени нужди от съвременно и качествено лечение и да даде надежда на разочарованите лекари и медицински работници, че трудът им ще бъде оценен и има смисъл да не напускат страната.

Началото или краят на реформата?

Замръзналата през 2001 г. здравна реформа остави сектора в полупазарно състояние, в което има само една ясна и пазарна цена и тя е на лекарствата. Всички останали медицински дейности са остойностени не на база качество на лечението, реални разходи за труд, квалификация на екипа, а само въз основа на проектобюджета на здравната каса. Така всички болници получават еднаква сума независимо от резултата от дейността им. Българската здравна система не обвързва вложените финансови ресурси с резултатите от дейността поради изкривения модел на клиничните пътеки, който води до увеличени и трудно контролируеми разходи в сектора, увеличен брой на хоспитализациите въпреки намаляващия брой на населението, непроменено качество и невъзможност да се извърши реална оценка на услугата.

На практика България е европейската страна с най-нисък процент от брутния вътрешен продукт, отделян за здравеопазване – 4%, и най-високо доплащане – около 47.75% от бюджетите на домакинствата са похарчени за здравни услуги и медикаменти. Когато става въпрос за здравеопазване, на практика България е страна извън ЕС – с най-ниския процент за здраве, с най-високото доплащане, с най-голям брой години, прекарани в боледуване – между 11 и 15 на човек, както и с една от най-ниските продължителности на живота – 74 години. За сравнение – над 965 хил. българи са на възраст над 70 години, а степента на грижа за третата възраст е изключително занемарена. Най-голямата група болни – тези, страдащи от сърдечно-съдови заболявания, например получава покритие на лекарствата си от здравната каса от 25%. Нарушен е и основният принцип – на солидарността.

Причините са две – огромен брой хора, между 1.3 млн. и 2 млн. души, не плащат за здраве и разчитат само на Спешна помощ, а освен това държавата не осигурява с пълна сума хората, за които тя самата плаща.

На практика бюджетът на основния платец – здравната каса, се крепи върху вноските на осигуряващите се около 1.7 млн. души от частния сектор, чийто принос е средно 60 лв. осигуровка месечно, или общо 1.9 млрд. лв. годишно. В същото време държавата осигурява 4.5 млн. души – пенсионери, деца, учещи се, държавни служители, армия, полиция и съдебна система, на сума под 20 лв. месечно. Практически държавата плаща за всички осигурени една и съща обща сума от 941 млн. лв., а през 2014 г. – 975 млн., като осигуровките не съвпадат дори с минималната вноска.

Практически бюджетът на НЗОК беше 2.8 млрд. лв. и при общ за здравеопазване през 2013 г. от 3.4 милиарда лева, за 2013 г. публичните разходи за лекарства са 927 милиона лева, или приблизително 33% от разходите на НЗОК, и 27% от общите публични разходи за здравеопазване. Публичните разходи за лекарства в страните от Източна Европа варират около 25% от обществените разходи за здравеопазване. България е част от тази тенденция, но за да бъде коректно сравнението, трябва да е ясно, че съществена част от публичните разходи за лекарства, а именно 154 милиона, се дължи на начисляването на ДДС върху всички плащания на НЗОК и лечебните заведения за лекарства. В Източна Европа няма държава, която да начислява такъв данък добавена стойност върху медикаментите. В този смисъл публичните разходи за лекарства в България без ДДС са 770 милиона лева, или близо 23% от публичните разходи.

Цялостният ефект от говоренето за лекарствата от страна на лекарите стигна дотам, че при първата актуализация на бюджета на НЗОК през лятото бяха напълно забравени недостигащите около 100 млн. лв. точно за лекарства за домашно лечение – единственото пряко плащане, което пациентите получават лично от здравната каса. В същия период от време настъпи и още една промяна – списъкът на медикаменти, които НЗОК покрива, започна да се актуализира не два пъти, а един път годишно с нови терапии. В частта за онкологичните медикаменти решението беше обявено за незаконосъобразно от Върховния административен съд.

Въпреки всичко обговарянето на лекарствата продължи и преди да си тръгне от поста, Таня Андреева одобри поредната антипазарна промяна в наредба за цените на лекарствата без рецепта – поредното временно замразяване на цените на пазар на импулсни покупки, от който нито една стотинка не се покрива от държавата. В предизборните програми на почти всички политически партии беше заложена оптимизация на плащанията за лекарства и стимулиране на генерична политика.

Очакванията са разнопосочни, но е видно, че системата трябва да се ориентира да плаща за ползи от лечението, за излекуване, за качество, а не да няма възможност да проследи развитието на почти нито един пациент, който се движи между общопрактикуващия лекар, специалиста, болницата и обратно.

Как (не) трябва да се регулира?

Началото на есента на 2014 г. ще се запомни с един от най-видимите кадрови скандали в здравния сектор. Оказа се, че в три поредни одитни доклада е установено, че в лекарствения регулатор ИАЛ са назначени напълно некомпетентни лица.

Принципно в сектора беше напълно ясно, че последните двама директори са близки до

собственика на един от четирите национални дистрибутора и на най-голямата верига аптеки в България – варненският бизнесмен Веселин Марешки.

След сигнал до прокуратурата на новия изпълнителен директор на ИАЛ доц. Асена Стоименова обаче стана ясно, че няколко поредни правителства са оставили в лекарствения регулатор като инспектори, контролиращи пазара, да се разпореждат лелята на бизнесмена, адвокатката му, техникът на холдинга, касиерка в аптеките му и др.

На практика некомпетентността и натискът, които се артикулираха шепнешком, се оказаха със застрашаващи безопасната употреба и конкуренцията размери. Сигнал за това бяха декларациите на практически целия сектор, който с общи декларации настоява за силен, независим и професионален регулатор.

Кой наистина работи?

Едни от основните измерители за това, което се случва в здравния сектор, все още липсват – това са медицинските стандарти за качествена работа. Няма регистри за смъртност, вътреболнични инфекции, пореден прием в клиника. Необходимостта от пълна яснота, която би дал един пълен синхрон между информационните системи на здравната каса, здравните институции и лекарите, е все по-очевидна. Тя е и едно от първите предизборни обещания, които в сектора очакват да се сбъднат бързо.

Другото е възможността за демонополизация на здравната каса и за избор на частен здравен фонд, в който да се превежда част от осигуровката – промяна, която би мотивирала онези, които плащат най-много, но ползват най-малко заради огромните опашки от други пациенти, да избират по-добрите лекари чрез своя фонд.

Надеждите са толкова много, че дори и малкото разочарование от неслучилите се промени ще демотивира все повече лекари и пациенти.

Интервю с Николай Хаджидончев, председател на Българската генерична фармацевтична асоциация „БГФарма“

Две години водите битка, за да получите точна разбивка на разходите за медикаменти от страна на здравната каса, по-точно това е нормално искане за прозрачност. За това време показаха ли воля НЗОК или здравното министерство?
Трябва да има някаква форма на прозрачност, в която да се следят разходите за различните медикаменти. Информационната система на касата трябва да позволява това да става по електронен начин, би трябвало системата на касата да дава възможност за прозрачност по отношение на разходите и това да е общодостъпно. Получавали сме досега само данни по наше искане за разходите по отделни медикаменти.

Доволни ли сте, че необходимостта от прогенеричната насоченост се осъзнава от всички политически партии?
Доволни сме от гледна точка на това, че най-малкото е включена в предизборната кампания на почти всички политически партии. Сега въпросът е на прогенеричната политика, която всички използват като мантра, да й бъде даден смисъл и да бъде адекватно приложена. Какво значи адекватно? Когато имаш прогенерична политика, не е допустимо част от населението, която е с хронични заболявания, да доплаща по-голямата част от лечението си. Не е допустимо, след като си осигурен и страдаш от високо кръвно налягане или проблеми със сърцето, да ти се налага да плащаш по-голямата част от лечението си. Трябва да се даде възможност за безплатна базова терапия, формирана на основата на генерични медикаменти. На всеки, особено на хората, които нямат доходи, на пенсионерите, трябва да бъде гарантиран един безплатен пакет за хроничните заболявания. Оттам нататък всеки има възможност да си доплати или да си купи други медикаменти, ако желае. Когато говорим за прогенерична политика, основната насока, на която ние държим, и тук апелът е към обществото – генеричните лекарства години наред са доказали своята ефективност и са средство, с което всички развити държави реализират икономия и им помага да се справят с нарастващите разходи. Хората живеят по-дълго и лекарствата като брой опаковки се увеличават.

Правили ли сте изчисления колко би струвало това на база на броя на хронично болните?
Много трудно е да направим изчисления без адекватна информация от касата. До момента разполагаме с информация от IMS. Точния брой на пациентите го има в данните на НЗОК. Като асоциация имаме близко становище с Българския лекарски съюз, но трябва да се обединим с всички участници в процеса като пациентски организации, фармацевтичен съюз, асоциация на собственици на аптеки и др. Трябва да се направят изчисления, да се промени нормативната уредба, един път завинаги да се намери начин за гарантиране на базов, безплатен пакет от медикаменти за основните заболявания за всеки осигурен пациент. Прогенерична политика означава също да се спрат реформите на парче, да не се залага на краткосрочни инициативи, а да се следва стратегия, която да гарантира адекватно здравно обслужване на българския пациент. Сега това може да стане само ако всички политически сили се обединят около няколко основни реформи в здравеопазването, за които да се гарантира адекватно финансиране в дългосрочен план. Ако съдим по изявленията на всички политици, няма разлики по отношение на основни ключови насоки на здравеопазването. Сега е моментът да се обединят около една кауза, бъдещето на нацията зависи от разрешаването на демографския проблем и реформите в здравеопазването. Това е националното спасение.

Успоредно с развитие на икономиката, което е основна задача, да се отговори как ще финансираме здравеопазването, ще демонополизираме ли здравната каса, как да се увеличи събираемостта на вноските, националната здравна карта, броят на болниците, да започне държавата адекватно да осигурява хората, за които отговаря, и т.н. Всичко е въпрос на политическа визия и воля. И когато имаш по-голям брой аналози, нормално е да се базира лечението на заболяването на основата на генерични лекарства, за да може да се освободят ресурси за тези заболявания, които се лекуват единствено с медикаменти без аналог. Прогенеричната политика не означава едва ли не употреба само на генерични лекарства. Напредналите държави използват, където е възможно, основно генерични медикаменти, за да освободят финансов ресурс за скъпи оригинални медикаменти, които са за лечение без алтернатива. А защо заболявания, за лечението на които има достатъчно широк набор от генерични медикаменти, трябва да се лекуват с по-скъпите оригинални? Нека това решение да бъде на пациента, според неговите финансови възможности под ръководството на лекаря. Сега такава възможност не се предлага на пациента като правило. Да не забравяме, че България има много силно изявена генерична индустрия от години. Фармацевтичното производство е структуроопределящ отрасъл според последния доклад на Световната банка, създава брутен вътрешен продукт, разкрива работни места, плаща данъци, осигуровки. Имаме потенциал и това представляват хора, заети в този бранш, 10% от заетите на европейско ниво хора във фармацевтичната индустрия са в България.

В коя друга индустрия имаме такава алокация и затова трябва да й се даде възможност да продължава да инвестира, да изнася от България, да има адекватна нормативна уредба, да има високо качество и тук вече можем да погледнем към промените, които се планират, свързани с агенцията по лекарства, трябва ни професионализъм, трябва ни подкрепа. Агенцията по лекарствата трябва да е отворена към проблемите на българската генеричната индустрия и да създава нормална среда за нейното развитие и ръст.

Останалите държави малко или много намират механизми да подкрепят генеричната си индустрия.
Това е въпрос на държавна политика и на стимулиране на местната икономика и заетост с адекватни регулации. В ЕС има подобни практики в някои държави като Словения и Унгария. Всичко отново достига до икономическа визия и политическа воля. Подготвяме в момента Бяла книга с лекарствата, които са изтеглени от българския пазар и са спрени от производство заради невъзможност да бъдат продавани. Когато се изтегли генеричен продукт от пазара заради икономическа невъзможност да се продава повече и няма друг генеричен продукт, остава само една алтернатива – на лекарството с патентна защита, съответно с доста по-висока цена. Така разходите за лечение нарастват, вместо да падат. Времето и задълбочен анализ биха показали доколко ценовото рефериране наистина е допринесло за намаляване на разходите на държавата. Налице е засега неблагоприятна тенденция генерични продукти да се спират от продажба в България, няма да е далеч и моментът, когато цели компании ще бъдат принудени да преосмислят присъствието си тук. Спират се продукти, които са базисна терапия и често нямат втори или трети аналогичен генеричен продукт.

Какъв дял има генеричната индустрия в плащанията от здравната каса?
Общият пазар на лекарства в България по официални данни от IMS Health – през 2013 г. са продадени 259 млн. опаковки, като разпределение то между оригинали и генерици е съответно 58 млн. към 201 млн. броя. В проценти това е 22.4% към 77.6%. Спрямо предходната 2012 г. нарастването на пазара в опаковки е съответно 10% за оригинали към 1% за генерици. В стойност числата са следните: общо пазарът е 2.343 млрд. лв., като оригиналните 58 млн. опаковки са коствали 1.228 млрд. лв., а за 201 млн. опаковки генерични медикаменти са изразходвани 1.115 млрд. лв. В проценти съотношението е 52.4% към 47.6%. Ръстът в стойност за оригиналите спрямо предходната 2012 г. е 12% спрямо 2% за генериците. През първото полугодие на 2014 г. продължава нарастването в стойност при оригиналите и се очертава задълбочаване на тенденцията на нарастване на разходите за оригинални медикаменти, които представляват повече от половината финансов ресурс на обществени фондове и средствата, заплащани от пациенти.

Как тези показатели са поставени в разчетите на НЗОК е поверителна информация, с която ние не разполагаме. За съжаление големият разход на здравната каса е за лекарства под патент, основно използвани в онкология, редки заболявания и др. За голямата група на лекарства с отпаднал патент разходите са за много повече пациенти, и то основно за социалнозначими заболявания – артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, мозъчносъдова болест, захарен диабет и др. В тази голяма група е ключовата роля на генеричните медикаменти, но те не се използват достатъчно и рационално. Оригиналният медикамент в тази група на медикаменти с отпаднал патент винаги задържа над 40% от пазара и при ниския процент реимбурсация от касата за тези заболявания – 25-50%, пациентите доплащат доста за своите лекарства и така при най-ниски цени в ЕС на българина му се струва, че лекарствата са скъпи. Няма политика нито в касата, нито в МЗ , която да създаде условия лекарите да изписват основно генерични медикаменти при налични възможности за лечение с тях.

В същото време имаше негативни компании, основно от пациентски организации, и резултатът беше напускане на пазара на генерични медикаменти. Така се получи с имуносупресорите и касата трябваше да извади 1 млн. лв. допълнително, за да плати оригиналната терапия. Никой от нас не е коментирал автоматична замяна. Всичко зависи от лекарите и те трябва да го направят по адекватен начин. Но когато имаш примерно нов медикамент, който е по-евтин, нормално е новите пациенти да започнат с по-евтиния. Тогава няма проблем с потенциални рискове при прехвърляне от един медикамент на друг. Но когато отричаме въобще генеричните и биоподобните медикаменти, това води до сериозно притеснение, спекулиране със страховете на пациентите и необосновани коментари… за неефективност, за неясна безопасност! Не може в днешно време, когато се лекуват стотици хиляди пациенти с медикаментите в Западна Европа, да се спекулира с качеството им в България.

И в същото време да няма нито един сигнал от никого за качествата на лекарствата до ИАЛ. Затова казвам, че трябва да се мисли отговорно и отговорността не е само на реимбурсиращия орган или на Министерството на здравеопазването, тя е и на лекарите, и на пациентските асоциации.

Когато говорим за прогенерична политика, има няколко елемента. Единият от тях е ясно изработен механизъм на стимулиране изписването на генерични продукти. Но основната фигура е пациентът. Той трябва да получи качествено, ефикасно, безопасно, достъпно и безплатно медикаментозно лечение, когато е осигурен. Генеричните медикаменти създават възможност за лекуване на голям брой пациенти и същевременно за освобождаване на средства, с които да се заплащат иновативни терапии, които нямат аналог.

Това, с което е прочута клиниката „Ла прери“ в швейцарския град Монтрьо, е патентованата терапия с екстракт от черен дроб на ембрион от черна овца. При това не от вчера. Началото идва от 1931 г. и основателя – д-р Паул Ниханс. Той установил, че инжекции с живи клетки от неродени агънца забавят процеса на стареене. А изб¬рал овцата, защото била устойчиво на болести добиче. Разбира се, в наши дни доктор Ниханс никога нямаше да успее да приложи теорията си. Разни екоорганизации щяха да го съдят за тормоз над животните и едва ли щеше да доживее разрешението да бие инжекциите си на хора.

Покрай факта, че е бил племенник на последния пруски крал Фридрих III, в клиниката се стичал целият световен аристократичен елит. Но истински пробив направил, след като излекувал папа Пий ХII. Светият отец бил болен и не се подобрявал от нищо. Някоя кралска особа му препоръчала Ниханс, който се явил в Рим с бременна овца на каишка. Папата оздравял, а докторът добил световна слава на изцелител.

Днес „Ла прери“ разполага с ферма от 200 овце на 45 минути път от Монтрьо. Там е и лабораторията за производство на бутиковите кремове с живи клетки от корен на ирис. Патентованият CLP екстракт активизира защитните сили на организма, подобрява паметта и съня, подпомага бързото зарастване на раните, изтребва токсините, занижава симптомите на хроничните заболявания (артрит, мигрена, алергии), намалява стреса. Затова черният дроб от ембрион на черна овца се използва не само за съживяване на финансови магнати, ами при лечението на СПИН и хепатит. Терапията, чийто девиз „По-стар, но по-млад“ звучи като оксиморон, трябва да се прилага на всеки две години. Резултатът от нея не са опънати бръчки, а вътрешно съживяване с комплекс от индивидуални оздравителни процедури.

Защо точно живи клетки? Те се отличават от нормалните по два признака: нямат специализация и могат да се превръщат по заповед на регулиращите системи във всяка клетка на организма, а и техните способности за делене са практически безкрайни. В детството организмът съдържа много подобни клетки, но с възрастта намаляват драстично. Остават само в костния мозък и тялото ги ползва в случай на нужда от спешна регенерация. Добра порция от неспециализирани клетки може да спре всяка инфекция, да помогне при травма. Поради страх от инжекции през последните две години терапията с клетки от черен дроб на ембрион е във вид на капки. Тя е мощен подарък за регенеративната ни система и бързо реставрира органите, които спешно са имали нужда от това.

Освен диагностицирането и лекуването на болестите една основна крачка към по-здравословен живот е превенцията. Особено в това какво консумираме.
Истински технологичен пробив успяха да направят от малката компания Consumer Physics от Израел. Тяхното отроче SCiO е голямо, колкото нормална флаш памет, но с големи възможности. То е първият портативен спектрометър. Това устройство може чрез пречупване на инфрачервената светлина да разбере молекулярната структура на обекта, към който е насочено, и да му направи анализ, а резултатът мигновено ще се появи на екрана на смартфона ви.

Например, като го насочите към плод, ще ви каже колко калории и захар съдържа, също така дали е напълно узрял. Ако е хранителен продукт, ще познае какъв вид е, какви са основните му съставки и дали има нещо, към което сте алергични. За хапчетата е безценен помощник и направо съобщава името на лекарството.

Във фантастичния сериал „Стар Трек“ съществува устройство, което се побира в ръката и след бързо сканиране на човешкото тяло успява да разбере дали има здравословен проблем. То не лекува, а диагностицира без контакт с пациента. Името му е трикодер.

През 2012 г. корпорацията Qualcomm обявява награда от 10 милиона долара за този, който го измисли и произведе. Вече има 10 финалисти, сред които са ученици на Бил Гейтс, бивши служители на НАСА, студенти от университета „Джон Хопкинс“ и Кеймбридж, инженери от „Боинг“. Те трябва до лятото на 2015 година да изработят прототип и няколко месеца по-късно той да бъде подложен на тестове.

Към трикодера има сериозни изисквания. Задължително събирането на информацията за пациента да бъде безболезнена. Няма право на кабели и инжекции. Самото сканиране да става бързо, без да е нужно присъствието на медицинско лице, което да извършва процедурата. И първоначално да успява да открива поне 16 различни болести и контузии. От счупена кост през анемия до туберкулоза и диабет са част от задължителните на първо време състояния, които трикодерът трябва да разпознава.