Инициали на пациента:
Пол
МъжЖена
Възраст
Нежелани лекарствени реакции (кратко описание)
Продължителност на НЛР
От:
12345678910111213141516171819202122232425262728293031ЯнуариФевруариМартАприлМайЮниЮлиАвгустСептемвриОктомвриНоемвриДекември2017201820192020202120222023
до:
Търговско име
Лекарствена форма
Партиден номер
Начин на въвеждане
Доза и честота на приема
Продължителност на приема
Показания
Търговско име 1:
Търговско име 2:
Търговско име 3:
Подозираното лекарство е:
СпряноНамалена доза
Ползвал ли е болния преди това лекарството:
ДаНеНеизвестно
НЛР е довела до:
ХоспитализацияУдължаване на хоспитализациятаЖивотозастрашаващо състояниеВродени аномалииЗначителни/Трайни увреждания
Изход от НЛР:
Оздравял без последствияОздравял с последствияЛечението продължаваНеизвестенПочинал
Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР)
Връзка между заподозряното лекарство и нежеланата реакция:
СигурнаВероятнаВъзможнаНевероятнаУсловнаНекласифицируема
Допълнителна информация, ако предложените полета не са достатъчни
Име:
Специалност:
Адрес:
Телефон:
