Формуляр за специалисти

Заподозряно лекарство:

Други приемани лекарства:

Данни за съобщителя:

Данни за пациента:

Инициали на пациента:
Пол
Възраст
Нежелани лекарствени реакции (кратко описание)
Продължителност на НЛР От:

до:

Търговско име
Лекарствена форма
Партиден номер
Начин на въвеждане
Доза и честота на приема
Продължителност на приема От:

до:

Показания
Търговско име 1:
Лекарствена форма
Начин на въвеждане
Продължителност на приема От:

до:

Показания
Търговско име 2:
Лекарствена форма
Начин на въвеждане
Продължителност на приема От:

до:

Показания
Търговско име 3:
Лекарствена форма
Начин на въвеждане
Продължителност на приема От:

до:

Показания
Подозираното лекарство е:
Ползвал ли е болния преди това лекарството:
НЛР е довела до:
Изход от НЛР:
Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР)
Връзка между заподозряното лекарство и нежеланата реакция:
Допълнителна информация, ако предложените полета не са достатъчни
Име:
Специалност:
Адрес:
Телефон: