• Инфекция с Helicobacter pylori – терапевтични схеми за лечение

    November 12, 2014

    Пептичната язва е заболяване на стомаха и/или дванадесетопръстника, което се характеризира с поява на язвен дефект в резултат на пептичното действие на солната киселина. Честотата на язвената болест е 6 – 10% от населението, като съотношението между дуоденалната и стомашната язва е 4:1. Честотата на стомашната язва при мъжете и жените е еднаква, а дуоденалната язва преобладава при мъжете в съотношение 2:1. Основен етиологичен фактор при 90 – 100% от пациентите с дуоденална язва и при 60% от стомашната язва е инфекцията с хеликобактер пилори.

    Инфекцията с Helicobacter pylori (HP) е най-честата инфекция при човека. Диагностиката ѝ отбеляза значителен успех през последните години. Бяха въведени нови тестове и бяха анализирани фактори, които влияят върху точността на диагностичните тестове и тяхното интерпретиране.

    Най-важният фактор за оптимизиране точността на тестовете за извършване на правилна диагностика е изясняването дали пациентът е лекуван преди това с инхибитори на протонната помпа (ИПП), Н2-блокери, антибиотици или бисмутови препарати. Всички те имат бактерицидно действие и повлияват на уреазната активност, която се използва като маркер за определяне на HP. За оптимизиране точността на тестовете приемането на тези медикаменти трябва да бъде спряно преди тестването – тестването след лечение с ИПП или Н2-блокери трябва да се проведе най-рано 7 до 14 дни след спиране на медикаментите, за да се избегнат фалшиво негативни резултати. Когато се изследва ерадикацията след лечение, тестването трябва да се извършва най-рано 4 седмици след спиране на лечението.

    Диагностичните тестове за доказване на инфекцията с HP се разделят на инвазивни (взимане на материал за изследване след извършване на гастроскопия) и неинвазивни.

    Инвазивни методи (след гастроскопия)
    – Бърз уреазен тест
    – Хистологично изследване
    – Микробиологично изследване

    Неинвазивни методи
    – Серологично изследване
    – Антигенен тест в изпражненията
    – 13c-уреазен дихателен тест

    Индикации за ерадикация на HP (Maastricht III, 2005)
    • Болни с гастродуоденални болести:
    – пептична язвена болест
    – MALT лимфом
    • Болни с атрофичен гастрит
    • Родственици I степен на лица със стомашен карцином
    • Болни с хронична идиопатична тромбоцитопенична пурпура
    • Продължителна употреба на НСПВС

    В различните национални консенсуси съществуват минимални различия относно индикациите за лечението на различните заболявания, предизвикани от HP

    В целия свят съществува пълно съгласие, че ерадикирането на инфекция с HP при язвена болест предпазва от нова поява на язва без никакво антисекреторно лечение. Доказано е, че ерадикирането на инфекция с HP при болни с язвена болест значително намалява финансовите средства за лечение на заболяването. Поради това сега се приема, че ерадикирането на инфекция при болни със стомашна и дуоденална язва е абсолютно наложително.

    Ерадикирането на инфекция с HP предизвиква ендоскопско и хистологично подобрение, както и намаление на тумора при 50 до 80% от болните с MALT лимфом на стомаха I стадий. Поради тази причина ерадикирането на инфекцията при тези болни е метод на избор.

    Ерадикирането на инфекция с HP може да повлияе върху развитието и прогресирането на стомашния рак. Не е съвсем ясно какво ще се случи в стомашния остатък след резекция по повод на дистален (антрален) стомашен карцином, но повечето консенсусни схеми приемат, че ерадикацията на инфекцията след стомашна резекция е задължителна.

    Ерадикирането на инфекция с HP при атрофичен гастрит без пълна атрофия на стомашната лигавица води до подобрение на хистологичната находка.

    Терапевтични схеми за ерадикиране
    Тройната комбинация от инхибитор на протонната помпа (ИПП) и два антибиотика за 7 – 10 дни е метод на избор за ерадикиране на инфекция с HP.

    Стандартно лечение при инфекция с HP
    Първи вариант:
    – Clarithromycin 2 х 500 mg
    – Amoxicillin 2 х 1000 mg

    Втори вариант
    – Clarithromycin 2 х 500 mg
    – Metronidazole 2 х 500 mg
    Продължителност на лечението – 7 – 10 дни.

    Винаги в комбинацията се включва стандартна доза ИПП 2 пъти дневно / Lansoprazole 2 x 30 mg/.

    Тези препоръчани антибиотици не трябва да се заменят с други представители от групата на макролидите, пеницилините или нитромидазолите (с изключение на Tinidazole вместо Metronidazole).

    Неусложнената дуоденална язва не изисква продължение на лечението с антисекреторни медикаменти след 7 – 10-дневен курс на ерадикиране. При язва на стомаха, при дуоденална язва след кръвоизлив, при големи дуоденални язви с размер над 20 мм и при дуоденални язви с тежък перидуоденит след ерадикационно лечение от 7 – 10 дни се провежда антисекреторно лечение за още 4 седмици, след което се извършва ендоскопски контрол за доказване заздравяването на язвата и контрол на ерадикацията.

    Комбинацията ИПП + Clarithromycin + Amoxicillin предизвиква по-рядко резистентност към кларитромицин, отколкото режимът ИПП + Clarithromycin + Metronidazole.

    Практически за ерадикиране на инфекцията могат да се използват двете терапевтични комбинации, като в момента се предпочита комбинацията ИПП/ lansoprazole /+ Clarithromycin + Amoxicillin.

    Комбинацията ИПП/ lansoprazole/ + Amoxicillin + Metronidazole дава по-ниска ерадикация с 10%, поради което не се препоръчва.

    Ерадикация на HP– секвенциална терапия
    Комбинация от: 1 – 5 ден
    – ИПП/lansoprazole/ 2 х 30 mg дневно
    – Amoxicillin 2 x 1000 mg

    6-10 ден
    – ИПП /lansoprazole/ 2 х 30 mg дневно
    – Clarithromycin 2 x 500 mg
    – Tinidazole 2 x 500 mg

    При първоначален неуспех се препоръчват следните повторни терапевтични курсове:

    – ИПП/ lansoprazole /+ 2 х 30 mg
    – Bismuth subcitrate 4 x 120 mg
    – Tetracycline 4 x 500 mg
    – Metronidazole 3 x 500 mg

    При неуспешно повторно ерадикиране пациентите се насочват задължително към специалист гастроентеролог. След втория неуспешен опит за ерадикиране задължително трябва да се изследва микробиологично (след взимане на биопсия) чувствителността на HP към различни антибиотици (вторична резистентност). Терапевтичният подход се определя в зависимост от резултата от микробиологичното изследване. Неуспешната терапевтична схема никога не трябва да се повтаря!

    Чайкафарма Висококачествените Лекарства предлага на бългаския пазар за лечение на инфекция с Helicobacter pylori инхибитор на протонната помпа Lansoprazol и антибиотка Clarithromycin със следните търговски наименования:


    AF496 LanzAcid (Lansoprolol) 30 mg x 30 tabl. – 9.75 лв
    JF 400 Klacar (Clarithromycin) 500 mg x 14 tabl. – 14.99 лв