тест

    Заподозряно лекарство:

    Други приемани лекарства:

    Данни за съобщителя:

    Данни за пациента:

    Инициали на пациента:
    Пол
    Възраст
    Нежелани лекарствени реакции (кратко описание)
    Продължителност на НЛР От:

    до:

    Търговско име
    Лекарствена форма
    Партиден номер
    Начин на въвеждане
    Доза и честота на приема
    Продължителност на приема От:

    до:

    Показания
    Търговско име 1:
    Лекарствена форма
    Начин на въвеждане
    Продължителност на приема От:

    до:

    Показания
    Търговско име 2:
    Лекарствена форма
    Начин на въвеждане
    Продължителност на приема От:

    до:

    Показания
    Търговско име 3:
    Лекарствена форма
    Начин на въвеждане
    Продължителност на приема От:

    до:

    Показания
    Подозираното лекарство е:
    Ползвал ли е болния преди това лекарството:
    НЛР е довела до:
    Изход от НЛР:
    Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР)
    Връзка между заподозряното лекарство и нежеланата реакция:
    Допълнителна информация, ако предложените полета не са достатъчни
    Име:
    Специалност:
    Адрес:
    Телефон: