• Пептична язва

    November 17, 2014

    Патогенеза

    В основата на патогенезата на пептичната язва стои дисбалансът между агресивните стомашни фактори и пепсин, от една страна, и мукозната бариера, от друга. Сред факторите на средата, водещи до увеличаване на стомашната секреция, са: тютюнопушене, прекомерна употреба на алкохол, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), емоционален стрес и други психосоциални фактори.

    Връзката между инфекцията с H.pylori и язвената болест на стомаха и дванадесетопръсника е доказана в епидемиологични проучвания. Повече от половината население в света има хронична инфекция с H.pylori, но само около 5-10% от болните развиват язва – определящи за това са хистологията на гастрита, промени в хомеостазата на гастралните хормони и киселинната секреция, стомашна метаплазия в дуоденума, взаимодействие между мукозната бариера и H.pylori, генетични фактори.

    H.pylori води до възпалителни промени в стомашната мукоза, с повишена секреция на цитокини – интерлевкин 8 и интерлевкин 1 бета. Улцерогенезата се дължи на инфлукс на неутрофили и макрофаги в стомашната мукоза, с отделяне на лизозомни ензими, левкотриени и кислородни радикали, нарушаващи целостта на лигавицата.

    Локалното увреждане и редукция на хидрофобността на мукусния гел на стомашната лигавица се смятаха за основните механизми на увреда от НСПВС при пептичната язва. По-късно бе установено, че медикаментите действат основно чрез супресия на синтеза на стомашни простагландини.

    Проучвания с експериментални модели доказаха, че инфилтрирането на стомашната лигавица с неутрофили е един от ключовите механизми за възникване на пептична язва от НСПВС. Този процес води до отделяне на свободни кислородни радикали и протеази, както и до обструкция на капилярния кръвоток.

    Клинична изява
    Основният симптом при неусложнена пептична язва е епигастралната болка, съпътствана от други диспептични оплаквания като чувство за пълнота в корема, подуване и гадене.

    При пациенти с дуоденална язва, епигастралната болка настъпва обикновено на гладно или през нощта и се облекчава от прием на храна или антиацидни медикаменти. Около една трета от тези болни имат и парене зад гръдната кост, повечето от тях без ерозивен езофагит.

    Хроничните язви могат да протичат асимптомно – това е характерно за индуцираните от НСПВС язви, чиято първа изява може да бъде гастроинтестинално кървене или перфорация. Най-честото и тежко усложнение е кървенето, което се среща при 50-170 пациенти на 100 000, с най-голям риск за тези над 60 години.

    Перфорацията е с честотата 7-10 души на 100 000. Пенетрацията на ретроперитонеалните органи се характеризира с постоянна силна болка в коремната област и е по-рядко усложнение. Обструкцията в областта на пилора, резултат от язва-индуцирана фиброза, е също рядка, като най-често се дължи на малигнени заболявания.

    Диагноза
    Пептичната язва се диагностицира при наличие на нарушаване целостта на мукозата с големина >= 5 мм, покрито с фибрин; нарушаване на целостта <5 мм се определя като ерозия.
    Пептичните язви могат да бъдат единични или множествени. Типичната локализация на дуоденалната е булбусът, където стомашното съдържимо навлиза в тънкото черво. Стомашната язва е с различна локализация, но най-често се среща в ъгъла на малката кривина.

    Така наречените „целуващи се язви” (kissing ulcers) са локализирани директно една срещу друга в предната и задната стена на bulubus duodeni. Ако язвата е дистално от тази зона, трябва да се мисли за болест на Crohn, исхемия или редкия синдром на Zollinger-Ellison.

    Лечение на язвена болест
    Основни групи медикаменти за лечение на пептичната язва са:
    • Антисекреторни средства
    – Инхибитори на протонната помпа – Lansoprazole
    – Н2-блокери
    – М-холинолитици – Pirenzepine

    • Гастродуоденални мукозопротектори
    – Sucralfate, Bismuth subcitrate colloidal, Misoprostol

    • Антихеликобактерни препарати
    – Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole

    Навлизането на инхбиторите на протонната помпа (PPI) е ключов момент в лечението на язвената болест, тъй като те селективно инхибират H+K+АТФ-зата на париеталните клетки.

    Инхибиторите на протонна помпа:
    – потискат както базалната, така и стимулираната киселинна секреция;
    – не проявяват ефект на тахифилаксия (за ралика от Н2-блокерите);
    – водят до стимулиране на възстановителните процеси на лигавицата;
    – водят до оздравяване на разязвяванията без да образуват цикатрикси.

    Тези предимства на инхибиторите на протонната помпа ги определят като медикаменти на първи избор в съвременните ръководства и като най-ефективно и фармако-икономически изгодно лечение (от гледна точка на ефективността на лечението).

    Лечението на асоциираната с H.pylori язвена болест е насочено основно към ерадикация на инфекцията – тя се постига с комбинация от потискащи киселинната секреция медикаменти и антибиотици.

    НСПВС, включително и ниската доза ацетилсалицилова киселина, са най-важните етиологични фактори за усложненията на пептичната язва в страни, където честотата на инфекцията с H.pylori намалява.

    При терапията на индуцирани от НСПВС язви приемът на съответното противовъзпалително средство трябва да бъде преустановен, ако това е възможно, и да се започне лечение с Н2-рецепторен антагонист, PPI, или sucralfate. С инхибиторите на протонната помпа се постига по-бързо облекчаване на симптомите и оздравяване на язвата, в сравнение с другите две групи медикаменти.

    Ако не е възможно да се преустанови приемът на НСПВС, е необходимо дозата да бъде намалена до минималната ефективна, като се добави и протективно лечение с PPI. В случай, че болният с индуцирана от НСПВС язва е положителен за H.pylori, трябва да се проведе ередикационна терапия.

    Пациентите с висок риск от развитие на язва на фона на лечение с НСПВС трябва да бъдат лекувани същевременно и с PPI за намаляване на риска от развитие на язва или да приемат селективни COX-2 инхибитори, чиято употреба, обаче, е ограничена поради връзката им с повишен сърдечносъдов риск.

    Чайкафарма Висококачествените Лекарства предлага на бългаския пазар за лечение на пептична язва инхибитор на протонната помпа Lansoprazol със следното търговско наименование:

    AF496 LanzAcid (Lansoprolol) 30 mg x 30 tabl. – 9.75 лв.