• Гастроезофагеалната рефлуксна болест

    November 12, 2014

    Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което връщането на стомашно съдържимо в хранопровода предизвиква притеснителни симтоми или усложнения. Страданието възниква поради нарушаване на съществуващите антирефлуксни механизми, които нормално възпрепятстват попадането на стомашно съдържимо в хранопровода. Рефлуксът сам по себе си не е болестно състояние. Около половината от популацията има подобни оплаквания поне веднъж месечно. За патологични се приемат симптомите, възникващи два и повече пъти седмично, продължаващи повече от два-три месеца. Рефлуксната болест може да е съчетана с видими лигавични увреждания в хранопровода, но често лигавицата е интактна. При наличие на нарушения в целостта на лигавицата приемаме страданието за рефлукс езофагит, а при липса на видими лезии – за неерозивна рефлуксна болест.

    Основният и най-чест симптом на ГЕРБ са киселините и паренето зад гръдната кост. Връщането на стомашно съдържимо в хранопровода, а и до устата, е също нерядък симптом. Киселините и паренето обикновено започват от епигастриума и се разпространяват зад гръдната кост, като могат да се излъчват към гърдите и шията, а по-рядко и към гърба. Оплакванията най-често са след нахранване, особено при по-обилен прием на храна и при диетични грешки с консумация на пикантна храна, цитрусови плодове, мазнини, концентрирани захарни храни, шоколад (мазен и сладък) и алкохол. В легнало положение и при навеждане на горната част на тялото киселините се засилват. Те са симптом с ниска чувствителност, но висока специфичност за наличие на ГЕРБ. Обикновено заболяване се дефинира, когато има оплаквания два или повече пъти седмично, но по-рядката поява не изключва наличието на здравословен проблем.

    Честотата и интензивността на киселините рядко корелира с тежестта на лигавичната увреда. Болката е по-рядка и често е проява на по-изразено увреждане на хранопровода. Около 30% от пациентите имат различно изразена дисфагия. Обикновено оплакванията са леки, възникват бавно, предимно при консумация на твърда храни, и понякога постепенно се засилват. Затрудненото преглъщане сравнително рядко се дължи на истински стенози, като при тях има дисфагия и при прием на течности. Дисфагията може да се съчетава и с одинофагия. Тя е алармиращ симптом и налага екзактна диагноза за изключване на неоплазма. Оригване, хълцане и повръщане също се наблюдават при рефлуксната болест.

    Понякога болни дори с изразени ерозивни възпалителни промени в хранопровода нямат оплаквания. Това обикновено са възрастни пациенти, като при тях често се проявяват направо усложнения на ГЕРБ.

    Извънхранопроводна проява на ГЕРБ е гръдната болка, като понякога диференциалната диагноза с ангина пекторис е трудна. Наличието на хронична кашлица и астма налага разграничаване между белодробни страдания и рефлуксна болест. Около 30% от болните с астма, предизвикана от рефлукс, нямат промени в хранопровода. В тези случаи понякога се налага диагноза екс ювантибус с прилагане на инхибитори на протонната помпа. Това е оправдано, особено при липса на адекватно повлияване от типичното лечение с бронходилататори и кортикостероиди. Рефлуксът може да предизвика хроничен фарингит, т. нар. рефлуксен ларингит, синузити и увреждания на зъбния емайл.

    Диагнозата на ГЕРБ най-често се базира на клиничната картина. Оплакванията от киселини, парене зад гръдната кост и връщане на стомашно съдържимо за дълъг период от време предполагат с голяма вероятност наличието на ГЕРБ.


    Контрастното рентгеново изследване на хранопровода може да установи наличието на хиатална херния, както и патологичен рефлукс, и да изключи напреднала неоплазма, но не допринася за изясняване на фините промени по лигавицата. 18- или 24-часовата рН-метрия с отчитане на времето с рН под 4 (нормално от 4 до 5, 5%) може да е полезна за диагностициране на рефлуксната болест. Ендоскопското изследване най-добре диагностицира степента на увреждане, наличието на усложнения, а възможността за взимане на биопсии позволява пълното изясняване на състоянието на лигавицата. Около 70% от пациентите с ГЕРБ нямат ендоскопски промени. Това по-често са жени, без хиатална херния и без обезитас.

    Неерозивната рефлуксна болест обичайно не предизвиква усложнения. Най-честите бенигнени усложнения на рефлукс езофагита са пептичната язва с кръвоизлив или перфорация. Кървене може да възникне от ерозивните промени и без наличие на язва. Клинично значимо кървене се съобщава при 7% до 18% от пациентите и може да предизвика железонедоимъчна анемия. Пептичната стриктура на хранопровода възниква след продължителни рефлуксни оплаквания, най-често при възрастни мъже в резултат на неадекватно предхождащо лечение.

    Баретовият хранопровод е усложнение на рефлуксната болест, което се изразява в развитие на стомашна лигавица (стомашна метаплазия) в долната част на хранопровода и може да бъде преканцероза при наличие на метаплазия

    Лечението на ГЕРБ се осъществява с няколко групи медикаменти. Антицидите и алгинатите са най-старите.

    Основните медикаменти за лечение на ГЕРБ са тези, намаляващи стомашната киселинна секреция. H2-рецепторните антагонисти потискат солнокиселата секреция, като обратимо се конкурират с хистамина за залавяне на H2-рецепторите на базолатералната повърхност на париеталните клетки. Повечето H2-блокери преминават плацентата, затова употребата им по време на бременност трябва да е с повишено внимание. Бързото развитие на толерантност (в рамките на 7–14 дни) и загубата на супресивен ефект върху стомашната киселинност обясняват често незадоволителните резултати при лечение на пациенти с ГЕРБ.

    Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са най-ефективните медикаменти за лечение на ГЕРБ. Такъв ИПП е Lansoprazole. Неговият активен метаболит се свързва необратимо с Н+-К+-АТФ-ази на париеталните клетки и блокира секрецията на протони. Тъй като това е финалната стъпка от образуването на солна киселина, Lansoprazole ефективно потиска стомашната киселинност независимо от други стимулиращи фактори. В обичайните дозировки този медикамент намалява стомашната киселинност (базална и стимулирана) с 80–90%. Последните проучвания върху ефекта на дълготрайната киселинна супресия на стомаха сочат, че Lansoprasole рядко има странични действия.

    В аптечната мрежа вече може да бъде намерен най-новият продукт на Чайкафарма Висококачествените Лекарства – LanzAcid:

    LanzAcid (Lansoprolol) – инхибитор на протонната помпа.

    LanzAcid се препоръчва при заболявания, при които е показано инхибиране на повишена секреция на солна киселина:

    • Лечение на дуоденална и стомашна язва;
    • Гастроезофагеална рефлуксна болест;
    • Ерадикация на Helicobacter pylori (комбинация с антибиотици – Klacar);
    • Синдром на Zollinger-Ellison и други състояния с повишена секреция на стомашна киселина;
    • Лечение на свързани с НСПВС доброкачествени стомашни и дуоденални язви при пациенти, изискващи продължително лечение с НСПВС;
    • Профилактично лечение при прием на НСПВС;
    • Симптоматична гастроезофагеална рефлуксна болест.

    Най-изгодната цена за месечна терапия с инхиботор на протонната помпа е на LanzAcid – 9.75 лв. За всички останали продукти от същия терапевтичен клас пациентът трябва да доплати за месечно лечение между 11 лв. и 46 лв.