• Пневмонии, придобити в обществото

    October 14, 2014

    Пневмонията, придобита в обществото (ППО), е често инфекциозно  заболяване на белите дробове, което протича със значителна заболеваемост и смъртност.


     
    В Европа и Америка приблизително 4 млн. случая на ППО водят до 1 млн. хоспитализации годишно. Заболеваемостта от пневмония е вариабилна и зависи от възрастта на пациента, като нараства във възрастовата група над 60 години. Всички съвременни проучвания доказват, че смъртността при пациенти с ППО зависи от тежестта на възпалителния процес. Най-висока е смъртността сред пациенти с тежко протичаща пневмония, лекувани в интензивни отделения и с необходимост от механична вентилация.


     

    Пневмонията се дефинира като остра инфекция на белодробния паренхим, която протича с:

    1. поне два от следните симптоми: температура, втрисане, остра кашлица (със или без експекторация) или хронична кашлица с промяна в цвета на храчките, плеврални болки, задух;

    2. аускултаторни данни за пневмония (крепитации или късни инспираторни пукания на ограничен участък, бронхиално дишане);

    3. нови инфилтративни промени в рентгенограмата на гръдния кош, за които няма друго обяснение (белодробен оток или инфаркт).


     

    Според бактериалния причинител пневмониите са делят на типични и атипични. Най-честите причинители са бактерии, които се развиват извън клетките на гостоприемника. Извънклетъчни бактерии са пневмокококите, хемофилус и мораксела, както и по-редките – клебсиела, коли. Те причиняват типичните пневмонии, които в нашата страна са около 75% от случаите.


     

    Най-честият причинител на пневмонии у нас е Streptococcus pneumoniae. В нашата страна този микроорганизъм се характеризира с невисоко ниво на пеницилинова резистентност и с тенденция за нейното намаляване през последните години. Този факт се дължи до голяма степен на подобрението на антибиотичната стратегия за лечение на ППО у нас.

    Haemophilus influenzae е вторият по честота причинител на типични пневмонии, но е най-честият причинител на изостряне на хроничния бронхит. При пациенти в кърмаческа и напреднала възраст значителна част от пневмониите са причиняват от S. aureus. През последните години се наблюдава снижаване на метицилиновата резистентност на стафилококите.

    Атипичните пневмонии, придобити в обществото, представляват диагностично и терапевтично предизвикателство. Те са около 15 –25% от придобитите в обществото инфекции на долните дихателни пътища. Причинителите на атипични ППО са микроорганизми, които се култивират трудно.

    Легионелозата се доказва микробиологично чрез детекция на антиген в урината на пациента или чрез генетични, културелни и серологични методи.


    Лечение на ППО

    Дори в болнични условия с помощта на всички диагностични методи етиологичният патоген се доказва в не повече от 40 – 50% от пневмониите. По тази причина началното лечение е почти винаги емпирично. Емпиричният подход при назначаване на антибиотик се базира на вероятността даден патоген да причини заболяване при определен болен. Решението за избор на антимикробно средство зависи от много фактори като възраст на пациента, тежест на състоянието, придружаващи заболявания, имунна супресия, място за провеждане на лечението (в домашна или болнична обстановка), характеристика на чувствителността на микроорганизмите в съответния географски район и др. Условията, на които трябва да отговаря един антибиотик за емпирично лечение, са възможно най-широк спектър на действие, бърза и висока концентрация в бронхиалното дърво и белите дробове, малко нежелани явления и удобен прием.

    През последните десетилетия професионалните организации и асоциации в различните страни по света създадоха насоки за лечение на ППО при възрастни, с цел улесняване на лекаря при избор на стратегия. Българските насоки за лечение на ППО са основани на съществуващите досега консенсуси, но са съобразени с особеностите на епидемиологията, етиологията и рисковите фактори у нас.


    Място Тежест Лечение
    подгрупа Препоръчително Алтернативно
    Амбулаторно Всички Бета – лактам и/или макролид Levofloxacin
    Болница Лека/средно тежка Penicillin ± макролид, Бета – лактам ± макролид,  цефалоспорин ІІ – ІІІ ± макролид Levofloxacin
    Болница Tежка Цефалоспорин ± макролид ІІІ генерация цефалоспорин ± levofloxacin
    Болница Тежка и риск за P. aeruginosa Антипсевдомонасен цефалоспорин + ciprofloxacin Ацилуреидопеницилин бета-лактамазен инхибитор + ciprofloxacin или с карбапенем + ciprofloxacin


    За хоспитализираните пациенти се препоръчва антибиотичната терапията да започне веднага след потвърждаване на диагнозата ППО.

    Обичайната продължителност на антимикробната терапия е 7–10 дни. При вътреклетъчни патогени, например Legionella spp., лечението трябва да е поне 14 дни.

    Секвенциалната антибиотична терапия е важен елемент от антибактериалното лечение на белодробните болести. С нея се поевтинява лечението, съкращават се сроковете за болничен престой. Кога венозната антибиотична инфузия може да се замени с перорален медикамент зависи от оценката на клиничния отговор и оценка на симптомите – кашлица, храчки, експекторация, диспнея, температура, левкоцитоза. Най-често този срок е 3 дни от началото на лечението, след подобрение на кашлицата и задуха, при нормализиране на телесната температура, спадане на левкоцитозата, както и при наличие на добре функциониращ гастроинтестинален тракт. Когато не е идентифициран етиологичен патоген, антибиотикът трябва да е със сходен на венозния препарат спектър.


    Чайкафарма Висококачествените Лекарства предлага на бългаския пазар следните антибиотици с търговски наименования:

    JF 491 Climox (Amoxicillin/Clavulanic acid ) 875mg/125mg x 14 tabl.

    JF 509 Lifurox (Cefuroxime) 500 mg x 10 tabl.

    JF 499 Levor (Levofloxacin) 500 mg x 10 tabl.

    JF 400 Klacar (Clarithromycin) 500 mg x 14 tabl.

    JF 515 Klacar XL (Clarithromycin) 500 mg x 7 tabl.


    Цената на всички изброени антибиотици е 14.99 лв.