• Медикаментозно лечение на захарен диабет тип 2

    June 8, 2015

    Захарният диабет се явява един основен рисков фактор за развитие на сърдечносъдови и мозъчносъдови заболеваемост и смъртност. Оказва се, че независимо от по-голямото и по-широко осъзнаване на проблема „захарен диабет” и прилаганите нови терапевтични средства у нас, както и в другите европейски страни и САЩ, метаболитният контрол на диабетиците в повече от половината случаи е недостатъчен.

    Захарният диабет (ЗД) е метаболитно заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, която е резултат от нарушение на инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. В световен мащаб честотата на заболяването постоянно нараства, като към настоящия момент се счита, че болните от ЗД са около 382 млн. Тази цифра се очаква да достигне 522 млн. до 2030 г. В България болните от ЗД са около 500 000 души. Над 90% от пациентите са със ЗД тип 2, който е резултат на прогресиращ  дефект  в инсулиновата секреция на фона на инсулинова резистентност.

    От по-старите антидиабетни средства най-добре познат е метформинът, който е първа стъпка за лечение на ЗД. Възниква въпросът каква би била втората стъпка, тъй като твърде рано, средно 2-3 години след откриването на захарния диабет, се налага да се добави към метформина и второ средство за лечение.

    Терапевтичните цели в лечението на ЗД тип 2 включват овладяване на хипергликемията и острите ѝ симптоми, както и предотвратяване на късните усложнения на диабета.

    Понастоящем в медикаментозното лечение на ЗД тип 2 се използват няколко групи неинсулинови перорални и инжекционни средства: сулфанилурейни препарати (СУП), меглитиниди, бигваниди, тиазолидиндиони, алфа-глюкозидазни инхибитори, DPP-4 инхибитори, GLP-1 агонисти.

    Сулфанилурейни препарати  (СУП) – група медикаменти, които стимулират секрецията на инсулин чрез свързване със специфичен рецептор (SUR 1) на повърхността на бета-клетките на панкреаса.

    СУП снижават кръвната захар на гладно и постпрандиално. В България се използват Глипизид, Глиглазид и Глимепирид. Глимепирид е представител на СУП, за който се смята, че подобрява периферната инсулинова чувствителност. Гликлазид пък повлиява реологичните свойства на кръвта и вероятно протектира съдовете. Хипогликемия и покачване на телесното тегло са най-честите странични ефекти при употребата на тази група медикаменти.

    Меглитинидите са краткодействащи прандиални инсулинови секретагози с основен ефект стимулиране на първа фаза на инсулиновата секреция. Основен страничен ефект е хипогликемията.

    Бигваниди – единственият представител, който се използва понастоящем, е метформин. Метформинът е инсулинов сенсибилизатор с действие на ниво черен дроб, скелетна мускулатура и мастна тъкан. Активира АМФ-зависимата протеинкиназа (АМРК) – ключов ензим в предаването на инсулиновия сигнал в клетките и глюкозния и липиден метаболизъм. Метформинът понижава хипергликемията, но не влияе върху нормалните нива на кръвна захар. Има благоприятен ефект върху сърдечносъдовата система и липидния метаболизъм, намалява плазмените инсулинови нива, повлиява директно ендотелната дисфункция, фибринолизата, оксидативния стрес, процесите на атерогенеза, микроциркулацията и неензимното гликиране на протеините. Неутрален е по отношение на телесното тегло. Най-честите странични ефекти при неговото приложение са гастроинтестинални оплаквания.

    Тиазолидиндиони – медикаментите от тази група са агонисти на ядрения PPAR – γ рецептор и променят транскрипцията на гени, регулиращи глюкозния и липидния метаболизъм. Тиазолидиндионите намаляват периферната инсулинова резистентност, стимулират адипогенезата и намаляват висцералната мастна тъкан, имат благоприятен ефект върху ендотелната дусфункция, фибринолизата, артериалното налягане и чернодробната стеатоза. Представител на тази група медикаменти е Пиоглитазон. Най-честите странични ефекти са покачване на телесното тегло и задържане на течности.

    α-глюкозидазни инхибитори – блокират специфично алфа-глюкозидазите (ензими, необходими за разграждането на поли, олиго и дизахаридите до монозахариди) върху чревните микровили. Страничните действия на тази група са предимно от страна на гастроинтестиналния тракт.

    DPP-4 инхибитори – инхибират ензима DPP-4 и по този начин предотвратяват разграждането на инкретините, които стимулират инсулиновата секреция от бета- клетките на панкреаса. Има данни за повишена честота на панкреатит при употреба на DPP-4 инхибитори.

    GLP-1 рецепторни агонисти – стимулират инсулиновата секреция от бета-клетките на панкреаса, потискат глюкагоновата секреция, забавят изпразването на стомаха и намаляват апетита. Най-честите странични ефекти са от страна на гастроинтестиналния тракт.

    През 2012 година Американската диабетна асоциация  и Европейската асоциация за изучаване на диабета изработват Становище за контрол на хипергликемията при ЗД тип 2, като през 2015 г. те публикуват втори съвременен вариант. Съгласно това Становище, първа стъпка в лечение на ЗД тип 2 е промяна в начина на живот и монотерапия с метформин. Ако след три месеца не са достигнати индивидуалните гликемични цели, се преминава към комбинирана терапия от два медикамента, а при неуспех след още три месеца – към терапията се добавя и трети медикамент.

    В обобщение:

    1. Първа линия на лечение – metformin
    2. Втора линия на лечение – добавяне на СУП към metformin
    3. Трета линия на лечение – замяна на СУП/metformin или добавяне на pioglitazone, sitagliptin, vildagliptin по избор на лекаря. Данните от клиничните изпитвания показват, че добавянето на Pioglitazone намалява в по-голяма степен HbA1c в сравнение с sitagliptin, vildagliptin (Chawla et al., 2013, Liu et al., 2013, Lee et al., 2013, Bolli et al., 2008, Kaur M. et al., 2014, Kaur K. et al., 2014)
    4. Четвърта линия на лечение – exenatide, се добавя към metformin или СУП само в случаите, когато BMI > 35,0 kg/m²

     

    Чайкафарма Висококачествените Лекaрства АД предлага на българския пазар следните лекарствени средства, показани за лечение на ЗД тип 2:

    Pioglitazone с търговско наименование Пизона

    Код по НЗОК: AF 505 – Пизона 15 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

    Код по НЗОК: AF 506 – Пизона 30 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

    Код по НЗОК: AF 507 – Пизона 45 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

     

    Metformin с търговско наименование Метформин-Чайкафарма

    Код по НЗОК: AF 341 – Метформин-Чайкафарма 850 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

     

    Glimepiride с търговско наименование Глипер

    Код по НЗОК: AF 319 – Глипер 1 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

    Код по НЗОК: AF 321 – Глипер 2 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

    Код по НЗОК: AF 323 – Глипер 3 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

    Код по НЗОК: AF 325 – Глипер 4 mg x 30 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева

     

    Gliclazide с търговско наименование Диаб

    Код по НЗОК: AF 317 – Диаб 80 mg x 60 таблеткидоплащане от пациента 0,00 лева    

     

    Gliclazide с търговско наименование Диаб МR

    Код по НЗОК: AF 478 – Диаб МR 30 mg таблетки с изменено освобождаване x 60 таблетки – доплащане от пациента 0,00 лева